Vergelijking van psychomotorische evaluatiemethodes	
     René Vanweert

Door de recente hervormingen van minister Frank Vandenbroucke worden kinesitherapeuten
verplicht om bij psychomotorische ontwikkelingsstoornissen een psychomotorische test af te nemen om in aanmerking te komen voor behandeling onder de F-lijst (langdurige aandoeningen). Op basis van een significant lage score, in vergelijking met de normtabellen van de test, kan de kinderarts dan een voorschrift tot behandeling uitschrijven. Zestig behandelingen per jaar worden dan aan het hoogste terugbetalingstarief door het Riziv aan de patiënt terugbetaald.
De testbatterijen, die door het Riziv naar voor worden geschoven,  zijn : de Peabody Developmental Motor Scales II, de Bruininks-Oseretsky test of Motor Proficiency, de Lincoln-Oseretsky Motor Development Scale, de Movement Assessment Battery for Children, de Motoriktest für vier- bis sechsjärige Kinder, de Test of Gross Motor Development en de Körper Koordinationstest für Kinder.

De vraag stelt zich nu of de gegevens uit dergelijke testbatterijen de nodige en voldoende diepgaande informatie opleveren omtrent alle aspecten van psychomotorisch 
disfunctioneren. 
Als een kind geen significant lage score behaalt op deze testbatterijen, betekent dat dan formeel dat er geen psychomotorisch-gerelateerde disfuncties zijn, waarvoor een kinesitherapeutische behandeling zinvol zou kunnen zijn ? Bestaan er gedragsdisfuncties met basaal-psychomotorische gronden, die niet of slechts onrechtstreeks met deze testbatterijen kunnen worden opgespoord of waarvoor deze meetinstrumenten te weinig verfijnd zijn ? Is het mogelijk dat personen goed scoren voor deze testen, maar toch duidelijk diepere systeemdisfuncties vertonen, met weerslag op het algemene en specifiek-psychomotorische functioneren ? 
Zo ja, wordt dan behandelen op dit diepere niveau door de aard van de geëiste testbatterijen niet onterecht uitgesloten van  Riziv-terugbetaling ?

In wat volgt willen we deze bedenkingen toetsen aan de testresultaten van een kind uit de speelleerklas, dat bij het begin van het nieuwe schooljaar getest werd met de Bruininks-Oseretsky – testbatterij (waarbij we van de gelegenheid gebruik maken om deze testbatterij wat uitvoeriger te beschrijven) en met een motorisch-cognitief evaluatieprotocol. 
Het gaat om een jongen van 5 jaar en 11 maanden, die na de 3e kleuterklas als niet-schoolrijp werd beschouwd en door het CLB werd doorverwezen naar de speelleerklas.

Uitslagen op de Bruininks-Oseretsky – testbatterij (verkorte vorm) :
De testitems van deze korte vorm zijn  (cursief worden de ruwe scores en de daarmee overeenstemmende puntenscores voor onze casus weergegeven) :
1.	loopsnelheid : op startsignaal vertrekken van de startlijn,  heen lopen, een blokje opnemen en teruglopen naar de startlijn ; de tijd wordt opgemeten vanaf het heen- passeren van de ‘timing-lijn’ (1 yard (91,4 cm) van de startlijn en 15 yards (13,7 m) van het blokje (keerpunt)) tot aan het terug – passeren van deze timing-lijn ; 2 pogingen, beste telt.
Ruwe score : 8’’53                     6 punten
2.	stand op evenwichtsbalk met voorkeursbeen : op voorkeursbeen staan op een evenwichtsbalkje  met de handen in de zij, kijkend naar een roos op ooghoogte, 3 meter verder tegen een muur bevestigd, en het andere been 90° gebogen, onderbeen evenwijdig aan de vloer ; deze positie handhaven zonder vallen of positieveranderingen, zo lang mogelijk, met een maximum van 10 seconden ; 2 pogingen, beste telt.
          Ruwe score : 7’’                 4 punten
3.	voorwaarts stappen over de evenwichtsbalk, teen tegen hiel : met de handen in de zij,  6 opeenvolgende stappen correct uitvoeren over het evenwichtsbalkje ; een tweede poging wanneer bij de eerste poging niet de maximumscore van 6 behaald werd.
          Ruwe score : 0                    0 punten
4.	alternerend stappen en cirkels maken met de vingers : in zit op een stoel, alternerend met de voeten de vloer aantikken en tegelijkertijd kleine kringen maken vanuit pols+wijsvinger-gewrichten (rechter met klok, linker tegen klok), 90 seconden probeertijd om 10 opeenvolgende correcte voettikken uit te voeren ; score is lukken of mislukken.
            Ruwe score : niet lukken                      0 punten
5.	opspringen en handenklappen : zo hoog mogelijk met 2-voetenafstoot opspringen en zo dikwijls mogelijk voor het aangezicht in de handen klappen ; 5 keer klappen is de maximumscore.
            Ruwe score : 1                         1 punt
6.	vertesprong met 2-voetenafstoot : vanuit gebogen kniehouding en inleidende armenzwaai, zo ver mogelijk springen van achter de lijn ; score wordt afgelezen op bijgeleverde meetlint in de testkoffer (16 puntenzones) ; achterste deel van het gelande lichaam is referentiepunt ; 3 pogingen.
              Ruwe score : 6                        6 punten
7.	bal vangen met beide handen : proefpersoon in stand op een matje,  vanop 3 meter afstand wordt een tennisbal onderhands met lichte curve toegeworpen, proberen de bal met 2 handen te vangen zonder bal tegen lichaam te klemmen, van het matje te stappen of met 1 hand te vangen ; 1 probeerpoging, 5 pogingen.
               Ruwe score : 1                          1 punt
8.	rooswerpen met de voorkeurshand : met de voorkeurhand een tennisbal naar een ronde roos  (30 cm doormeter), op ooghoogte aan een muur opgehangen, vanop 1,5 meter afstand bovenhands werpen ; 1 probeerpoging, 5 pogingen.
                Ruwe score : 0                          0 punten
9.	reactiesnelheid : in zit voor een gladde muur, proefleider laat een voorgeijkte lat die hij rechtop tegen de muur fixeert op de startlijn (op borsthoogte) plots vallen ; de proefpersoon tracht de lat zo snel mogelijk tegen te houden met de duim van de voorkeurhand, die hij al klaar mocht houden boven de markering op de lat ; score wordt afgelezen op de stok ten opzichte van het startstreepje ; de proefleider laat de lat onvoorspelbaar na 1, 2 of 3 seconden vanaf het “opgepast”-signaal vallen ; 2 proefpogingen, 7 pogingen ; de mediaanscore van de 7 pogingen wordt als testscore genoteerd.
                Mediaanscore : 4                       4 punten
10.	rechte lijn trekken met voorkeurhand : met een potlood een rechte lijn tussen twee voorgetekende horizontale lijnen (11 cm lang, 2 mm van elkaar) trekken ; aantal keren buiten de lijnen is een foutscore.
               Aantal fouten : 1                           3 punten
11.	cirkel natekenen met voorkeurhand : cirkel van 7 cm doormeter in een vak van 10 op 10 cm , natekenen in een even groot leeg vak vlak eronder ; goede score (2), 

      redelijke score (1) of zwakke score (0) wordt toegekend (o.b.v. vorm, gesloten lijn,
verhouding).
          Ruwe score : 2                                2 punten
12. overlappende figuren (2 paperclipvormen) natekenen met voorkeurhand : 
     voorgetekende figuren in vak van 10 op 10 cm natekenen in vak eronder ; score 2, 1 of 
     0.
                Ruwe score : 0                              0 punten
13 .kaarten sorteren met voorkeurhand : proefpersoon krijgt een stel speelkaarten ;
     er zijn rode en blauwe kaarten ; proefpersoon probeert zo snel mogelijk in 2 hoopjes te 
     sorteren volgens kleur gedurende 15 seconden ; 1 proefpoging, 1 poging
                 Ruwe score : 14                             3 punten
14. punten in cirkels plaatsen met voorkeurhand : een blad met cirkels van 1,1 cm, in 
     13 rijen van 10 cirkels op het blad geschikt, 2 mm tussen ; proefpersoon maakt met een 
     potlood zoveel mogelijk punten in de cirkels, rij na rij in 15 seconden ; 5 cirkels vooraf 
     om te proberen ; score is het aantal juist geplaatste punten
                  Ruwe score : 20                              3 punten

De ruwe scores op deze tests worden dus omgezet in een puntenscore. Van deze puntenscores over de 14 proeven wordt een totaal gemaakt. Deze totaalscore wordt dan vergeleken met de normtabellen, opgesteld volgens chronologische leeftijd (leeftijdsgroepen van telkens 6 maanden ouder, beginnend vanaf  4 jaar 6 maanden tot 14 jaar en 5 maanden).  Daaruit wordt de standaardscore voor het geteste kind  afgeleid. Verder wordt de percentielrang voor die score bepaald (procent leeftijdsgenoten dat evenveel en lager scoorde) en een indexscore van 1 tot 9, waarbij index 5 de gemiddelde prestatie binnen die leeftijdsgroep weergeeft.

De totaalpuntenscore voor onze casus is 33, wat in de normtabellen bij de leeftijdsgroep 
5 jaar 6 maanden tot  5 jaar 11 maanden een standaardscore van 58 betekent. De percentielrang voor deze standaardscore is 79 (dus slechts 21 % van zijn leeftijdsgenoten scoort beter) en de index is 7 (duidelijk boven de gemiddelde prestatie).

Resultaten van het motorisch-cognitief onderzoek :
De afgenomen proeven waren :
-	bidimensionale projectie met de armen
-	palmprojectieproef
-	contigue armprojecties in de ruimte rond het lichaam met mediane overgang tussen lichaamshelften
-	veldstructuratie, contrastbeleving
-	veldstructuratie, oppositioneel inzicht
-	operatieve dynamiek : volgordestrategie
                                           actieve gelijktijdigheid
-	synchronisatieproef : passieve serie toetsen met primair symmetrisch handgebruik, 
                                        synchroon met proefleider
-	balkfunctie : alternerende dubbeltoets
-	praktognostische organisatie van het lichaam : axialiteitsbeleving in het lichaam  (rotatiekwaliteit en synchroniciteit tussen 3 axiale zones in het lichaam)
-	sensomotorische organisatie van het lichaam : primaire coördinatiecomplexen (primair sagittale buiging en extensie, axiale rotatie, laterale buiging)
-	tonische organisatie van het lichaam : kwaliteit van het regulatievermogen
-	kwaliteit van de oppositie tussen duim en vingers bij hanteren van schrijfmateriaal
en tijd-ruimtelijke bewegingsplanning in een lateraal schrijfveld (naam schrijven)
-	tijd-ruimtelijk bewegingsinzicht en coördinatorische vaardigheid bij maken van een strik
-	koppeling van taal aan praktognostische inzichten (begrippen ‘voor/na’ bij toetsreeks over passieve serie met referentiepunt)
-	algemene toewendingsscore : vermogen tot binding met opdrachtsituaties

Uit deze motorisch-cognitieve evaluatie dienden volgende vaststellingen 
onthouden te worden (deze gegevens zijn weliswaar kwalitatief-descriptief, niet kwantitatief-genormeerd, maar daarom niet minder reëel en direct verifieerbaar):
•	lichamelijke verankering in de 3-dimensionale ruimte is ondermaats (zware afwijking ten opzicht van de horizontale, aan de ene kant extreem-projecterend, aan de andere kant worden de 2 armen gebundeld, ‘hetzelfde doen aan de andere kant’ wordt niet begrepen, ongeordende lichaamsas, opgetrokken schouders, retroknik in de hals)
•	projectie met lichaamsdelen in de ruimte is zeer onzuiver, geen gestructureerd veld rond het lichaam beschikbaar (doorgaande reeks van armprojecties rond het lichaam gebeurt zeer chaotisch, geen evenredige veldverdeling, onvolledig gestrekte projectie-arm, ongeordende pols-hand, niet betrokken in de projectierichting, geen mediane overname door de andere lichaamskant, gaat gewoon door met vertrekarm)
•	weinig differentiatie tussen lichaamsas en perifere lichaamsdelen (sterke romp-
      deviaties bij projecties en toetsreeksen)
•	sterke neiging tot opsplitsing van het toewendingsveld (contralaterale antwoorden bij veldoppositieproef, ook laterale scheiding bij aanbieding van een sagittaal contrast in het veld)
•	zware regressie van de contrastbeleving in het veld naar objectocentrisch niveau
(toenadering naar en tot tegen het modelblokje bij contrastveldproef)
•	totaal geen oppositioneel veldoverzicht, zeer veldafhankelijk (geen eigen standpunt-inname, volledig opgaan ín het veld)
•	zeer weinig alternatiegevoeligheid (dubbeltoets-alternatie regresseert heel snel en ongenuanceerd (geen neiging tot correctie) tot een primair alternatiepatroon ; alternerende toetspatronen in het oppositionele veld worden niet begrepen, geen zicht op de handalternatie)
•	onvermogen tot actieve gelijktijdigheid tussen de twee lichaamshelften (mediatiedynamiek regresseert tot passief gelijktijdig toetsen en slurfuitvoering)
•	onzuivere oppositie tussen duim en vingers van de schrijvende hand (overstrekte wijsvinger in distale gewricht)
•	tijd-ruimteplanning van de bewegingen in het schrijfveld primitief en traag
•	weinig integratievermogen van het bewust-intellectuele taalgebruik en de daaraan gekoppelde praktognostische inzichten ( moeizaam koppelen van de begrippen voor/na bij toetsreeks)
•	zwaar gestoorde axialiteitsbeleving (geblokkeerd rompslurfpatroon : rotatiekwaliteit van armen en benen erg matig, hoofd schuift in plaats van te roteren, synchroniciteit tussen verschillende axiale zones onbestaande, bij momenten regressie naar slurf met totale romp erin betrokken)
•	moeizame toegang tot en weinig doseringsvermogen van de as-coördinatiecomplexen van sagittale extensie , axiale rotatie en vooral laterale buiging (met duidelijke asymmetrie (links duidelijk zwakker dan rechts)
•	zeer weinig nuanceringsvermogen van het tonische regulatiesysteem ( zware tonische blokkade van beide heupen in endorotatie en van de as in rotatie ventraal, knieën op slot, spitsvoetblokkade, plastische paratonie bovenste ledematen, retroknik-blokkade in de hals)
•	algemene toewending is zeer labiel, vluchtig, sterke interferentie door impulsen uit persoonlijke leefwereld  (ongedurig, prullen met het materiaal, stotteren onder stress, ‘neus-optrek’- tics)

Aan de hand van dit voorbeeld wordt duidelijk dat er omtrent psychomotorische evaluatie meerdere maten en dus ook meerdere gewichten mogelijk zijn. De invalshoek van waaruit men kijkt is hierbij bepalend : ofwel kijkt men oppervlakkig naar prestaties die een gedragssysteem kan leveren om misschien onrechtstreeks afleidingen te maken omtrent de systeemwerking, ofwel probeert men direct de systeemwerking op zich te analyseren en tot een synthese voor dit individu te brengen. 
Kwestie is nu van uit te maken welke werkwijze het nauwkeurigst  het kernprobleem van de geteste persoon kan blootleggen. Dat zou voor het Riziv hét uitgangspunt horen te zijn bij het opleggen van testprotocols.
De Bruininkstest  doet in onze casus hierboven, afgaande op de vrij hoge totaalscore, geen psychomotorisch onvermogen vermoeden. 
De motorisch-cognitieve evaluatie levert een hele waslijst aan symptomen op, die aangeven dat de systeemwerking van betrokken kind allesbehalve optimaal te noemen is. 
Het betrokken kind heeft trouwens duidelijke schoolrijpheidstekorten, ……!

We moeten wel vermelden dat het hier om de verkorte vorm van de Bruininks-Oseretsky-testbatterij gaat. Indien we verder zouden gaan testen in de domeinen van de proeven die zwak scoren in deze korte vorm, met alle proeven uit de complete testbatterij, dan zou dat mogelijk meer tekortschietende prestaties opleveren.
Nochtans, de enige conclusie die dan uit dergelijke vaststellingen kan worden getrokken, is, dat het ‘gedragssysteem’ van het kind (in z’n holistische werking) de gevraagde prestaties slechts kan leveren tot op een bepaald (zwak) niveau. Het systeem functioneert ‘in één of ander opzicht’ niet zoals gemiddeld  verwacht kan worden. Domeinen, waarin het individu zwak presteert, gaan bestempelen als deficiënte ‘afzonderlijke’ functies is artificieel (bedacht door de testopsteller in overeenstemming met de categorisering van de tests) en onzuiver, omdat we altijd te maken hebben met een totaalsysteem dat zich in z’n  structureel-functionele gedetermineerdheid van dat moment in de testsituatie aandient.

Deze inzichten zijn belangrijk want als behandelen, uitgaande van afzonderlijk geïdentificeerde probleemdomeinen,  het aanbieden wordt van vaardigheden ín die probleemgebieden (wat een logische reflex is als men de systeemvisie niet hanteert), bestaat het reële gevaar van voorbij te gaan aan de echte redenen van het onderpresteren. Prestaties laten leveren door een systeem dat niet zuiver functioneert, lijkt ons minder zinvol dan in eerste instantie het systeem te verbeteren in z’n systemische totaalwerking.

Bijvoorbeeld, het kind kan bij de Bruininks-test niet goed voorwaarts stappen over de evenwichtsbalk.  Uit het systeemonderzoek blijkt dat het kind in tonisch opzicht slechts over een rudimentaire proprioceptieve gevoeligheid beschikt, onder stress erg verstarrend reageert ter hoogte van de lichaamsas en weinig genuanceerde toegankelijkheid heeft tot de rompcoördinatiecomplexen in lateraal opzicht, met bovendien asymmetrie tussen de linker- en de rechterkant.
In lighouding het sensotonische regulatievermogen van dat lichaam verbeteren en een subtielere, sensomotorische toegankelijkheid van het primair laterale buigpatroon links en rechts laten verwerven, om dan geleidelijk in meer opgerichte houdingen de fijne anticiperende rompevenwichtsreacties (in laterale richting bij voorwaarts stappen over een evenwichtsbalk) in kritisch gekozen  situaties (bijvoorbeeld in zit op een bobathbal) te gaan uitlokken, lijkt ons een behandelingsroute die van meer respect voor het systeem getuigt dan onmiddellijk, zonder systemische uitzuivering, met allerhande evenwichtsoefeningen af te komen.
Analoge behandelingsroutes kunnen opgesteld worden voor eender welke vorm van onderpresteren op taakspecifiek niveau, of het nu bilaterale coördinaties, vang- en werpoefeningen, zwembewegingen, lees-, reken- of schrijfprestaties zijn.  Iets ‘aan’leren (‘er- aan vastplakken’), vaak onder veel dwang, drill en overvloedige herhaling  aan een onzuiver werkend systeem, levert voor dat systeem minder winst (splinterskills) op dan het ‘systeem op zich’ in z’n totaalwerking te verbeteren. Op het gepaste moment kan men dan op dezelfde kritische manier als bij de systeemverbeteringsfase met fijngekozen opdrachten tot in het probleemgebied gaan.  Zo heeft het systeem ‘iets echts en écht iets‘bij’geleerd ( aangeleerd).

De prestaties op de proeven in de Bruininks-Oseretsky – testbatterij verwijzen slechts onrechtstreeks naar een ‘systemisch disfunctioneren’. Waarom ook niet rechtstreeks gaan kijken in welk opzicht het systeem disfunctioneert, zoals dat in de motorisch-cognitieve evaluatie gebeurt !?

We pleiten er dus voor dat deze diepere systeemanalyse/-synthese ook als valied meetinstrument wordt opgenomen in de lijst van Riziv-testbatterijen. Deze redenering zal aan de Technische Commissie van het Riziv voorgelegd en verdedigd worden.